BAB I
PENAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan
yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah
dalam manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah
atau pengambilan keputusan kilinis.
Asuhan yang diberiakan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas dan logis.
Dokumentasi ini perlu karena dapat
digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan
dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi dapat membantu. Bidan
sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan
melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan
pendidikan, mempunyai nilai hukum dan mrupakan dokumentasi yang sah. Sehingga
dalam makalah ini penulis akan membahas materi tentang pendokumentasian pada
Ibu hamil dengan metode tujuh langkah Varney.
B. RUMUSAN MASALAH
1.
Apa yang dimaksud dengan Pelayanan Asuhan
Kebidanan pada Ibu hamil ?
2.
Apa tujuan dari pelayanan asuhan Kebidanan pada
Ibu hamil ?
3.
Bagaimana pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada
Ibu hamil Dengan metode 7 Langkah Varney?
C. TUJUAN
1.
Mahasiswa kebidanan mengetahui apa yang dimaksud
dengan pelayanan Asuhana Kebidanan pada Ibu hamil.
2.
Mahasiswa kebidanan mengetahui tujuan dari
pelayanan Asuhan Kebidanan pada Ibu hamil.
3.
Mahasiswa mengetahui bagaimana pendokumentasian Asuhan
Kebidanan pada ibu hamil dengan Metode 7 langkah Varney.
BAB II
PEMBAHASAN
A.
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
1. Devinisi
Dokumentasi kebidanan pada ibu hamil
merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada Ibu
hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap
tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga ksehatan
lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasrakan
keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup dari masalah ini adalah
kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih
280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau 9 bulan 7 hari yang terbagi atas tiga
semester, yakni trimester I (mulai awal kehamilan sampai 12 minggu), trimester
II (antara kehamilan 12 minggu sampai dengan 24 minggu) dan trimester III (
antara kehamilan 24 minggu sampai dengan 40 minggu atau 42 minggu)
2. Pengertian pelayanan antenatal
Pelayanan antenatal adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan
standar pelayanan antenatal yang sudah di tetapkan (Sunarsih, 2005)
3. Tujuan pelayanan Antenatal
Tujuan umum pelayanan antenatal care
adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental Ibu dan anak selama dalam
kehamilan, persalinan, dan nifas sehingga di dapatkan Ibu dan anak yang sehat,
sedangkan tujuan khususnya :
a.
Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang
mungkin di jumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas.
b.
Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin di
derita sedini mungkin.
c.
Menurunkan angka mordibitas dan mortalitas ibu dan anak
d.
Memberikan nasehat tentang cara hidup
sehari-hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalianan, nifas dan laktasi
(Mochtar. 1998)
Pelayanan antenatal mencakup antara lain:
a.
Pengawasan kehamilan apakah segalanya
berlangsung normal, untuk mendeteksi setiap kelainan yang timbul, dan untuk
mengantisipasi semua masalah selama kehamilan, persalinan, dan periode
postnatal.
b.
Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan
dan bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya, mengenai diet, perawatan gigi,
serta gaya hidup.
c.
Persiapan(baik fisik maupun psikologi) bagi
persalinan serta pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenaisegala aspek dalam
perawatan bayi.
d.
Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial
antara psikologis (farrer, 2001)
B.
TEKHNIK
PENULISAN ASUHAN KEBIDANAN 7 LANGKAH VARNEY
Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama ini dikumpulkan
semua informasi yang akurat dari semua yang berkaitan dengan kondisi klien.
Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik
sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus
dan pemeriksaan penunjang.
Langkah ini merupakan langkah awal yang
akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan
kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak
dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif
meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan
kondisi/masalah klien yang sebenarnya.
Langkah II : Interpretasi Data Dasar
Data dasar yang telah dikumpulkan
diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa atau masalah yang
spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak
dapat didefenisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan.
Masalah sering berkaitan dengan hasil pengkajian.
Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah
Potensial
Pada langkah ini bidan mengidentifikasi
masalah atau diagnosa potensial
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan
sambil mengawasi pasien bidan bersiap-siap bila masalah potensial benar-benar
terjadi.
Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang
Memerlukan Penanganan Segera dan Kolaborasi
Mengantisipasi perlunya tindakan segera
oleh bidan dan/dokter untuk konsultasi atau ditangani bersama dengan anggota
tim kesehatan lain.
Langkah V : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak
hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi/masalah klien, tapi
juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap klien tersebut, apakah kebutuhan
perlu konseling, penyuluhan dan apakah pasien perlu dirujuk karena ada
masalah-masalah yang berkaitan dengan masalah kesehatan lain. Pada langkah ini
tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan
rencana bersama klien dan keluarga, kemudian membuat kesepakatan bersama
sebelum melaksanakannya.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANANNTENATAL CARE
FISIOLOGI
PADA NY “..... ” G P
A DI RUANG POLI KIA / KB
DI PUSKESMAS .........
TANGGAL .........................
No :
Tanggal masuk :
Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :
Diagnosa : G
P A
LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR
A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama :
Umur
:
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
:
Lama
Menikah :
2. DATA BIOLOGIS
1.
Alasan datang ke Puskesmas :
2.
Keluhan Utama :
3.
Riwayat Obstetrik :
a.
Kehamilan sekarang
1.
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang
......., pernah melahirkan ...... ibu ............. keguguran dan anak hidup
.....
2.
Ibu mengatakan Haid terakhirnya :
3.
Ibu mengatakan gerakan janin mulai di rasakan
sejak umur kehamilan .... minggu
4.
Ibu mengatakan ............ rasa nyeri tekan
5.
Ibu mengatakan ............ mengalami perdarahan
pervaginam
6.
Ibu mengatakan .............. saat hamil muda
7.
Ibu mengatakan sudah mendapatkan Imunisasi
............
8.
Ibu
mengatakan Obat yang di konsumsi .............
b.
Riwayat Haid
a.
Menarche :
b.
Siklus :
c.
Lamanya/durasi :
d.
Perlangsungan :
e.
Banyaknya :
f.
Dismenoroe :
c.
Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Masa Nifas
yang lalu
|
Hamil
ke
|
Tahun
partus
|
Usia
kehamilan
|
Jenis
Partus
|
penolong
|
Penyulit
kehamilan
|
Anak
|
Nifas
|
ket
|
|||
|
Jk
|
Bb
|
Pb
|
Asi
|
penyulit
|
|
||||||
|
I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
II
|
|
||||||||||
4.
Riwayat Ginekologi
a.
Infertilitas :
b.
Massa :
c.
Penyakit :
d.
Bekas operasi :
5.
Riwayat KB
a.
Kontrasepsi yang lalu :
b.
Keluhan :
c.
Lamanya pemakaian :
d.
Alasan berhenti :
6.
Riwayat Penyakit yang lalu
-
Asma :
-
TBC :
-
Hepatitis :
-
Jantung :
-
Hipertensi :
-
Diabetes Melitus :
-
penyakit lainnya. :
7.
Riwayat kesehatan keluarga
a.
.......... riwayat keturunan hamil kembar
(gemeli)
b.
.......... anggota keluarga yang menderita
penyakit menular seperti : TBC, Hepatitis, dan AIDS
c.
.......... anggota keluarga yang menderta
penyakit keturunan seperti : diabetes mellitus, Asma, Hipertensi, dan jantung
8.
Riwayat Pemenuhan kebutuhan dasar
1.
Pola Nutrisi
a.
Frekuensi makan :
b.
Frekuensi minum :
c.
Pantangan makan :
d.
Pantangan makan sebelum hamil :
Pola Eliminasi
2.
BAK
Kebiasaan
a.
Frekuensi :
b.
Warna :
c.
Bau :
d.
Masalah :
Perubahan selama Hamil
3.
BAB
Kebiasaan
a.
Frekuensi :
b.
Warna :
c.
Masalah :
tidak ada
Perubahan selama hamil
4.
Pola Tidur
Kebiasaan
a.
Malam :
b.
Siang :
c.
Masalah :
Perubahan selama hamil
9.
Data Sosial
a.
Respon Ibu :
b.
Respon suami :
c.
Respon keluarga :
d.
Masalah :
B. DATA OBJEKTIF
1.
TP :
2.
Pemeriksaan Umum
a.
Kesadaran :
b.
Berat badan :
sebelum hamil :
setelah hamil :
c.
Tinggi badan :
d.
LILA :
e.
Tanda-tanda vital
-
TD :
-
Nadi :
-
Suhu :
-
Pernapasan :
3.
Pemeriksaan fisik
1.
Kepala
a.
Rambut :
b.
Rontok :
c.
Ketombe :
d.
benjolan :
2.
Wajah
a.
Ekspresi :
b.
Cloasma :
c.
Oedema :
3.
Mata
a.
Simetris :
b.
Konjungtiva :
c.
Sclera :
d.
Penglihatan :
4.
Hidung
a.
Simetris :
b.
Polip :
c.
Epistaksis :
d.
Pengeluaran secret :
5.
Mulut
a.
Kelembapan bibir :
b.
Sariawan :
c.
Gigi tanggal :
d.
Caries :
e.
Masalah :
6.
Telinga
a.
Simetris :
b.
Daun telinga terbentuk normal :
c.
Pengeluaran secret :
d.
Pendengaran :
7.
Leher
a.
Pembesaran vena jugularis :
b.
Pembesaran kelenjar tiroid :
8.
Payudara
a.
Simetris :
b.
Putting susu :
c.
Benjolan :
d.
Eksresi :
9.
Abdomen
a.
Inspeksi
-
Bentuk :
-
Striae :
-
Linea :
-
Bekas luka operasi :
b.
Palpasi
-
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
-
Tonus otot perut :
-
Lingkar perut :
-
Leopold I :
-
Leopold II :
-
Leopold III :
-
Leopod IV :
c.
Auskultasi
-
DJJ :
-
Frekuensi :
-
Irama :
-
Kekuatan :
10. Genetalia
11. Anus
/ vulva
............
12. Ekstermitas
a.
Tangan
-
Simetris .........
-
warna kuku putih ..............
-
ada / tidak ada oedema
b.
kaki
-
simetris ...........
-
warna kuku ..........
-
ada / Tidak ada oedema dan varises
-
Reflex patella
13. Pemeriksaan
penunjang
Diagnosa : G P A, usia
kehamilan , Intra uterin, Janin tunggal,
Janin hidup, Punggung kanan, Presentasi Kepala, Kepala belum masuk PAP,
keadaan umum ibu baik, keadaan janin baik
1. G P A
Dasar :
DS : Ibu mengatakan.............
DO :
Analisis
dan Intepretasi
2. Usia kehamilan
Dasar :
DS : ibu mengatakan haid terakhir / HPHT :
DO : TK :
TP :
12 – 12 – 2012
Analisis
dan Intepretasi
3. Intra Uterin
Dasar
:
DS : Ibu
mengatakan ..............
DO :
Analisis dan intepretasi
4. Janin Tunggal
Dasar
:
DS : - Ibu mengatakan ...........
DO : - Pada pemeriksaan leopold I .............
-
Pada pemeriksaan leopold III ...........
-
DJJ terdengar di ............
Analisis dan Intepretasi
5. Janin Hidup
Dasar :
DS :
Ibu mengatakan ..............
DO :
Analisis
dan Intepretasi
6. Punggung Kanan / punggung kiri
Dasar :
DS : Ibu mengatakan ..........
DO : leopold II ...............
Analisis
dan Intepretasi
7. Presentase Kepala
Dasar :
DS : -
DO : Pada palpasi leopold III
.................
Pada
palpasi leopold I pada fundus teraba bokong
Analisis dan Intepretasi
8. Kepala Belum Masuk PAP / sudah masuk PAP
Dasar
:
DS : -
DO : Pada pemeriksan palpasi leopold IV ................
Analisis dan Interpreasi
9. Keadaan Umum Ibu baik
Dasar :
DS : -
DO : Kesadaran ..................
TTV :
TD :........................ S : .................
N :....................... P : ..................
Konjungtiva....................
Analisis dan Intepretasi
Keadaan
Janin Baik
Dasar :
DS : Ibu mengatakan .................
DO : DJJ ..................
Analisis
dan Intepretasi
LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
...............................................................................................
LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN
SEGERA
...................................................................................................
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
a. Tujuan
..........................................
b. Kriteria keberhasilan
........................................
c. Rencana Asuhan
.........................................
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal : Pukul
:
.........................................................
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal : Pukul
:
.......................................................
BAB III
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu
hamil merupakan bentuk dari catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan
pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai dengarn trimester III yang
meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis kebidanan,pengidentifikasikan
masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat
pada langkah sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah
kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dalam waktu kurang lebih
280 hari (kurang lebih 40 minggu – 42 minggu) atau sembilan bulan 7 hari yang
terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai
dengan 12 minggu) trimester II (antara
kehamilan 13 minggu sampai dengan 24 minggu) dan trimester III (antara
kehamilan 25 minggu sampai dengan 40 minggu atau sesudah minggu 42 minggu)
B.
SARAN
1.
Diharapkan atau diwajibkan bagi mahasiswa
kebidanan dapat menguasai metode penulisan Askeb ANC 7 langkah Varney setelah
pembuatan makalah ini yang dapat menambah wawasan mahasiswa.
2.
Mencari lagi referensi dari perpustakaan tentang
dokumentasi kebidanan Askeb ANC .
3.
Konsultasi dengan dosen pembimbing jika ada masalah
dalam pembuatan Askeb ANC.
DAFTAR PUSTAKA
Lawintono, Laurensia. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus: Jakarta
Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:
Salemba Medika
Sudarti. Fauziah, Afroh. 2011. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan.
Yogyakarta:
Nuha Medika:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar