DOKUMENTASI KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN METODE 7 LANGKAH VARNEY

BAB I

PENAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan  kilinis. Asuhan yang diberiakan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas dan logis.

            Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi dapat membantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan mrupakan dokumentasi yang sah. Sehingga dalam makalah ini penulis akan membahas materi tentang pendokumentasian pada Ibu hamil dengan metode tujuh langkah Varney.

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Apa yang dimaksud dengan Pelayanan Asuhan Kebidanan pada Ibu hamil  ?

2.      Apa tujuan dari pelayanan asuhan Kebidanan pada Ibu hamil ?

3.      Bagaimana pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu hamil Dengan metode 7 Langkah Varney?

C.    TUJUAN

1.      Mahasiswa kebidanan mengetahui apa yang dimaksud dengan pelayanan Asuhana Kebidanan pada Ibu hamil.

2.      Mahasiswa kebidanan mengetahui tujuan dari pelayanan Asuhan Kebidanan pada Ibu hamil.

3.      Mahasiswa mengetahui bagaimana pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada ibu hamil dengan Metode 7 langkah Varney.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

1.      Devinisi

Dokumentasi kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada Ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga ksehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasrakan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup dari masalah ini adalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau 9 bulan 7 hari yang terbagi atas tiga semester, yakni trimester I (mulai awal kehamilan sampai 12 minggu), trimester II (antara kehamilan 12 minggu sampai dengan 24 minggu) dan trimester III ( antara kehamilan 24 minggu sampai dengan 40 minggu atau 42 minggu)

2.      Pengertian pelayanan antenatal

Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang sudah di tetapkan (Sunarsih, 2005)

3.      Tujuan pelayanan Antenatal

Tujuan umum pelayanan antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental Ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan, dan nifas sehingga di dapatkan Ibu dan anak yang sehat, sedangkan tujuan khususnya :

a.       Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin di jumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas.

b.      Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin di derita sedini mungkin.

c.       Menurunkan angka mordibitas dan  mortalitas ibu dan anak

d.      Memberikan nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalianan, nifas dan laktasi (Mochtar. 1998)

Pelayanan antenatal mencakup antara lain:

a.       Pengawasan kehamilan apakah segalanya berlangsung normal, untuk mendeteksi setiap kelainan yang timbul, dan untuk mengantisipasi semua masalah selama kehamilan, persalinan, dan periode postnatal.

b.      Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya, mengenai diet, perawatan gigi, serta gaya hidup.

c.       Persiapan(baik fisik maupun psikologi) bagi persalinan serta pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenaisegala aspek dalam perawatan bayi.

d.      Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial antara psikologis (farrer, 2001)

B.     TEKHNIK PENULISAN ASUHAN KEBIDANAN 7 LANGKAH VARNEY

Langkah I : Pengumpulan Data Dasar

Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang.

Langkah ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi/masalah klien yang sebenarnya.

Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa atau masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefenisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hasil pengkajian.

Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial  berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan sambil mengawasi pasien bidan bersiap-siap bila masalah potensial benar-benar terjadi.

Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera dan Kolaborasi

Mengantisipasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan/dokter untuk konsultasi atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain.

Langkah V : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi/masalah klien, tapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap klien tersebut, apakah kebutuhan perlu konseling, penyuluhan dan apakah pasien perlu dirujuk karena ada masalah-masalah yang berkaitan dengan masalah kesehatan lain. Pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien dan keluarga, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANANNTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “..... ” G P A DI RUANG POLI KIA / KB

DI PUSKESMAS .........

TANGGAL .........................

No                               :

Tanggal masuk            : 

Tanggal Pengkajian     : 

Nama Pengkaji            :

Diagnosa                     : G P A

LANGKAH I IDENTITAS DATA DASAR

A.    DATA SUBJEKTIF

1.      IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                           :

Umur                           :

Agama                         :

Pendidikan                  :

Pekerjaan                     :

Alamat                        :

Lama Menikah            :

2.      DATA BIOLOGIS

1.      Alasan datang ke Puskesmas        :

2.      Keluhan Utama                             :

3.      Riwayat Obstetrik                         :

a.       Kehamilan sekarang

1.      Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ......., pernah melahirkan ...... ibu ............. keguguran dan anak hidup .....

2.      Ibu mengatakan Haid terakhirnya : 

3.      Ibu mengatakan gerakan janin mulai di rasakan sejak umur kehamilan .... minggu

4.      Ibu mengatakan ............ rasa nyeri tekan

5.      Ibu mengatakan ............ mengalami perdarahan pervaginam

6.      Ibu mengatakan .............. saat hamil muda

7.      Ibu mengatakan sudah mendapatkan Imunisasi ............

8.       Ibu mengatakan Obat yang di konsumsi .............

b.      Riwayat Haid

a.       Menarche              :

b.      Siklus                    :

c.       Lamanya/durasi     : 

d.      Perlangsungan       :

e.       Banyaknya            :

f.       Dismenoroe           :

c.       Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Masa Nifas yang lalu

Hamil ke	Tahun partus	Usia kehamilan	Jenis Partus	penolong	Penyulit kehamilan	Anak			Nifas		ket
						Jk	Bb	Pb	Asi	penyulit
I
II

4.      Riwayat Ginekologi

a.       Infertilitas       :

b.      Massa              :

c.       Penyakit          :

d.      Bekas operasi  :

5.      Riwayat KB

a.       Kontrasepsi yang lalu  :

b.      Keluhan                       :

c.       Lamanya pemakaian   :

d.      Alasan berhenti           : 

6.      Riwayat Penyakit yang lalu

-          Asma                           :

-          TBC                            :

-          Hepatitis                      :

-          Jantung                        :

-           Hipertensi                   :

-          Diabetes Melitus         :

-          penyakit lainnya.         :

7.      Riwayat kesehatan keluarga

a.       .......... riwayat keturunan hamil kembar (gemeli)

b.      .......... anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti : TBC, Hepatitis, dan AIDS

c.       .......... anggota keluarga yang menderta penyakit keturunan seperti : diabetes mellitus, Asma, Hipertensi, dan jantung

8.      Riwayat Pemenuhan kebutuhan dasar

1.      Pola Nutrisi

a.       Frekuensi makan         :

b.      Frekuensi minum         :

c.       Pantangan makan        :

d.      Pantangan makan sebelum hamil :

Pola Eliminasi

2.      BAK

Kebiasaan

a.       Frekuensi               :

b.      Warna                    :

c.       Bau                        :

d.      Masalah                 :

Perubahan selama Hamil

3.      BAB

Kebiasaan

a.       Frekuensi               :

b.      Warna                    :

c.       Masalah                 : tidak ada

Perubahan selama hamil

4.      Pola Tidur

Kebiasaan

a.       Malam                   :

b.      Siang                     :

c.       Masalah                 :

Perubahan selama hamil

9.      Data Sosial

a.       Respon Ibu      :

b.      Respon suami :

c.       Respon keluarga          :

d.      Masalah                       :

B.     DATA OBJEKTIF

1.      TP                                                  :

2.      Pemeriksaan Umum

a.       Kesadaran                               :

b.      Berat badan                             : sebelum hamil           :

  setelah hamil             :

c.       Tinggi badan                           :

d.      LILA                                       :

e.       Tanda-tanda vital

-          TD                         :

-          Nadi                      :

-          Suhu                      :

-          Pernapasan            :

3.      Pemeriksaan fisik

1.      Kepala

a.       Rambut     :

b.      Rontok      :

c.       Ketombe   :

d.      benjolan     :

2.      Wajah

a.       Ekspresi     :

b.      Cloasma    :

c.       Oedema     :

3.      Mata

a.       Simetris                 :

b.      Konjungtiva          :

c.       Sclera                    :

d.      Penglihatan           :

4.      Hidung

a.       Simetris                 :

b.      Polip                      :

c.       Epistaksis              :

d.      Pengeluaran secret :

5.      Mulut

a.       Kelembapan bibir :

b.      Sariawan               :

c.       Gigi tanggal          :

d.      Caries                    : 

e.       Masalah                 :

6.      Telinga

a.       Simetris     :

b.      Daun telinga terbentuk normal     :

c.       Pengeluaran secret                        :

d.      Pendengaran                                 :

7.      Leher

a.       Pembesaran vena jugularis            :

b.      Pembesaran kelenjar tiroid            :

8.      Payudara

a.       Simetris                 :

b.      Putting susu          :

c.       Benjolan                :

d.      Eksresi                   : 

9.      Abdomen

a.       Inspeksi

-          Bentuk            :

-          Striae               :

-          Linea               : 

-          Bekas luka operasi      :

b.      Palpasi

-          Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

-          Tonus otot perut          :

-          Lingkar perut :

-          Leopold I        : 

-          Leopold II       :

-          Leopold III     :

-          Leopod IV      :

c.       Auskultasi

-          DJJ                  :

-          Frekuensi         :

-          Irama               :

-          Kekuatan         :

10.  Genetalia

11.  Anus / vulva

............

12.  Ekstermitas

a.       Tangan

-          Simetris .........

-          warna kuku putih ..............

-          ada / tidak ada oedema

b.      kaki

-          simetris ...........

-          warna kuku ..........

-          ada / Tidak ada oedema dan varises

-          Reflex patella

13.  Pemeriksaan penunjang

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa         : G P A_, usia kehamilan , Intra uterin, Janin tunggal,  Janin hidup, Punggung kanan, Presentasi Kepala, Kepala belum masuk PAP, keadaan umum ibu baik, keadaan janin baik

1.      G P A

Dasar   :

DS       : Ibu mengatakan.............

DO      :

Analisis dan Intepretasi

2.      Usia kehamilan

Dasar   :

DS       : ibu mengatakan haid terakhir / HPHT          : 

             

DO      : TK     :

  TP      : 12 – 12 – 2012 

Analisis dan Intepretasi

3.      Intra Uterin

Dasar :

DS       :  Ibu mengatakan ..............

DO      :

Analisis dan intepretasi

4.      Janin Tunggal

Dasar :

DS       : - Ibu mengatakan ...........

DO      : - Pada pemeriksaan leopold I .............

-    Pada pemeriksaan leopold III ...........

-    DJJ terdengar di ............

Analisis dan Intepretasi

5.      Janin Hidup

Dasar   :

DS       :  Ibu mengatakan ..............

            DO      :

            Analisis dan Intepretasi

6.      Punggung Kanan / punggung kiri

Dasar   :

DS       : Ibu mengatakan ..........

DO      : leopold II ...............

Analisis dan Intepretasi

7.      Presentase Kepala

Dasar   :

DS       : -

DO      : Pada palpasi leopold III .................

               Pada  palpasi leopold I pada fundus teraba bokong

Analisis dan Intepretasi

8.      Kepala Belum Masuk PAP / sudah masuk PAP

Dasar   :

DS       : -

DO      : Pada pemeriksan palpasi leopold IV ................

Analisis dan Interpreasi

9.      Keadaan Umum Ibu baik

Dasar   :

DS       : -

DO      : Kesadaran ..................

               TTV  :

               TD    :........................                       S          : .................

               N       :.......................                        P          : ..................

Konjungtiva....................

            Analisis dan Intepretasi

            Keadaan Janin Baik

Dasar   :

DS       : Ibu mengatakan .................

DO      : DJJ ..................

Analisis dan Intepretasi

LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

            ...............................................................................................

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

            ...................................................................................................

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

a.      Tujuan

..........................................

b.      Kriteria keberhasilan

........................................

c.       Rencana Asuhan

.........................................

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal :                                                         Pukul :

.........................................................

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal :                                             Pukul :

            .......................................................

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai dengarn trimester III yang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis kebidanan,pengidentifikasikan masalah  terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.

Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu – 42 minggu) atau sembilan bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 12 minggu) trimester II  (antara kehamilan 13 minggu sampai dengan 24 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 25 minggu sampai dengan 40 minggu atau sesudah  minggu 42 minggu)  

B.     SARAN

1.      Diharapkan atau diwajibkan bagi mahasiswa kebidanan dapat menguasai metode penulisan Askeb ANC 7 langkah Varney setelah pembuatan makalah ini yang dapat menambah wawasan mahasiswa.

2.      Mencari lagi referensi dari perpustakaan tentang dokumentasi kebidanan Askeb ANC .

3.      Konsultasi dengan dosen pembimbing jika ada masalah dalam pembuatan Askeb ANC.

DAFTAR PUSTAKA

Lawintono, Laurensia. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus: Jakarta

Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:

Salemba Medika

Sudarti. Fauziah, Afroh. 2011. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:

Nuha Medika: