SOAP (MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV DENGAN RUPTUR PERINEUM)

Asuhan Kebidanan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV DENGAN RUPTUR PERINEUM DI PUSKESMAS LAINEA KABUPATEN KONAWE SELATAN

No. Register: _

Tgl. Masuk: 02-04-2014, pukul 07:00 wita

Tgl. Pengkajian: 03-04-2014, pukul 08:30 wita

Diagnosa: Kala IV

Nama Pengkaji: DWI YULIANI ADNAN

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama               : Ny. “Y” / Tn. “B”

Umur               : 20 tahun / 31 tahun

Suku                : Tolaki / Tolaki

Agama              : Islam / Islam

Pendidikan       : SMA / SMK

Pekerjaan          : IRT / wiraswasta

Alamat                        : Anduonohu

DATA BIOLOGIS / FISOLOGIS

keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir.

Riwayat keluhan Mulai timbul: Sejak melahirkan, tanggal 03-04-2014, pukul 08:10 wita hingga pukul 08:30 wita.

Sifat keluhan: Hilang Timbul

Lokasi keluhan : pada Jalan lahir

Faktor pencetus: robekan pada jalan lahir

Keluhan yang menyertai: tidak ada

Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh: Mengganggu

Usaha untuk mengatasi keluhan: Menarik napas panjang ketika nyeri.

Riwayat Penyakit Yang Lalu

Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT lengkap.

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius, seperti Asma, hipertensi, DM, jantung, hepatitis dan lainnya.

Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfuse darah. Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat dan makanan tertentu. Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat, rokok, alcohol dan lain-lain.

Riwayat Keluarga Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan dalam keluarga.

Riwayat Reproduksi

Riwayat haid

Menarche: 14 tahun

Siklus haid: teratur ( 28-30 hari )

Durasi haid: 3-5 hari

Perlangsungan: normal

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan tidak ada riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. Riwayat persalinan sekarang

Tempat persalinan       : Puskesmas Lainea Kabupaten Konawe Selatan.

Penolong                     : Bidan

Jenis persalinan           : Normal

Lahir tanggal/jam        : 03-04-2014, pukul 08:10 Wita

Plasenta lahir lengkap: 03-04-2014, pukul 08: 20 Wita

Apgar score                 : 8/10

Jenis kelamin               : ♀ ( Perempuan )

Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi, infertilitas, neoplasma, penyakit menular seksual maupun penyakit keturunan.

Riwayat KB

Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.

Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Kebutuhan nutrisi Sebelum Melahirkan

Pola makan: teratur Frekuensi: 3 x sehari

Kebutuhan minum: 6-8 gelas sehari

Pantangan Makanan: tidak ada

Setelah melahirkan

Pola makan: teratur Frekuensi: 3 x sehari

Kebutuhan minum: 6-8 gelas sehari

Pantangan Makanan: tidak ada

Kebutuhan eliminasi Sebelum Melahirkan

Frekuensi BAK: 3-4 x/hari

Warna/ bau: kuning/khas amoniak

Gangguan BAK: tidak ada

Frekuensi BAB: 1 x/hari

Warna/konsistensi: kuning kecoklatan/lunak

Gangguan BAB: tidak ada

Setelah melahirkan Frekuensi BAK: 3-4 x/hari

Warna/ bau: kuning/khas amoniak

Gangguan BAK: tidak ada

Gangguan BAB: Ibu belum BAB

Kebutuhan istirahat

Pola tidur Sebelum melahirkan

Malam : ± 8 jam/hari (21.00-05.00 wita)

Siang: ± 1 jam/hari (13.00-14.00 wita)

Masalah : tidak ada

Setelah melahirkan

Malam : ± 8 jam/hari (21.00-05.00 wita)

Siang: ± 1 jam/hari (13.00-14.00 wita)

Masalah : tidak ada

Pengetahuan Ibu Pengetahuan ibu tentang menyusui

Rencana ibu untuk menyusui bayinya : Ibu sudah menyusui bayinya.

Manfaat ASI : Ibu mengatakan ASI bagus untuk proses pertumbuhan dan perkembangan bayinya.
Perawatan payudara : ibu mengatakan tidak mengetahui mengenai perawatan payudara

Pengetahuan ibu tentang perawatan nifas Mandi dengan air hangat , membersihkan alat kelamin setiap BAK / BAB, mengganti pembalut tiap kali lembab.

Data sosial

Suami mendukung dengan kelahiran bayi tersebut Keluarga sangat mendukung dengan kelahiran bayi tersebut Masalah : Tidak ada masalah dari pihak ibu maupun suami

C. PEMERIKSAAN FISIK KU ibu baik Kesadaraan composmentis BB : 65 kg, BB sebelum melahirkan : 70 kg TB : 155 cm Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHgS : 36,5 0 C N : 80 x/menitP : 20 x/menit 6. Pemeriksaan khusus (Inspeksi dan palpasi) Inspeksi kepala dan rambut Rambut hitam dan lurus, tampak bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan. Inspeksi pada wajah Ekspresi wajah tenang tetapi kadang-kadang meringis jika merasa nyeri perut bagian bawah, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema. Inspeksi pada mata Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus dan penglihatan jelas . Inspeksi pada hidung Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran lendir dan tidak ada epistaksis. Inspeksi pada mulut Bibir lembab dan tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan, tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada caries. Inspeksi pada telinga Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran sekret dan pendengaran baik. Inspeksi dan palpasi pada Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada pelebaran vena jugularis. Inspeksi dan palpasi pada payudara Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi,, tidak ada benjolan, ASI belum keluar. Inspeksi dan palpasi pada abdomen Bentuk bulat, tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar. Inspeksi pada Genitalia Keadaan vulva tampak tidak bersih dan terdapat laserasi derajat II pada perineum. Inspeksi pada anus Tidak ada hemoroid Inspeksi pada Ekstremitas atas dan bawah Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises dan oedema.

LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Kala IV (kala pengawasan). Dasar: DS: - Ibu merasa nyeri pada jalan lahir dan perut. Ibu tidak merasa nyaman untuk bergerak. DO: - Keadaan ibu baik Wajah tampak meringis TTV: TD: 110/70 mmhgN: 80 x/ menit S : 36,50 CP: 20 x/ menit TFU 2 jari bawah pusat Perdarahan ± 20cc Analisis dan interpretasi Kala IV adalah masa 2 jam setelah plasenta lahir, Pada kala IV ini fundus uteri berada kira-kira 2 jari bawah pusat, dibutuhkan pengawasan yang intensif untuk mencegah perdarahan atonia uteri yang mengancam (Hanifa Wiknjosastro, 2008).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V: RENCANA ASUHAN Tujuan: Perlangsungan kala IV normal yaitu 2 jam postpartum. Keadaan umum ibu baik Tidak terjadi perdarahan Kriteria keberhasilan: Kontraksi uterus baik TTV dalam batas normal TD : 110/70 – 130/90 mmHgN : 60-90x / menit S : 36,5-37,5 ºCP : 15-20x / menit Pengeluaran darah dalam batas normal yaitu < 500 ml. Rencana tindakan: Jelaskan tindakan yang akan dilakukan. Rasional: Agar ibu mengerti dan dapat bekerja sama sehingga tindakan yang dilakukan dapat berjalan dengan baik. Lakukan pemeriksaan/Cek Robekan perineum dengan seksama. Rasional: Untuk mengetahui Tingkat Robekan pada perineum. Siapkan alat dan bahan untuk penjahitan Robekan perineum. Rasional: Alat dan bahan yang lengkap dan steril akan membantu kelancaran dan keamanan tindakan penjahitan robekan perineum. Lakukan penjahitan robekan perineum. Rasional: Untuk mencegah terjadinya perdarahan akibat jaringan terbuka karena adanya laserasi. Bersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa cairan ketuban serta pasang gurita dan duk ibu. Rasional :Agar ibu merasa nyaman. Dekontaminasi tempat persalinan. Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi silang. Beri ibu makan dan minum Rasional : Untuk mengganti energi dan memulihkan stamina ibu yang hilang akibat proses persalinan. Berikan obat-obatan, Metil Ergometrin 3x1 10 tablet Amoxcillin 3x1 10 tablet Asam Mefenamat 2x1 10 tablet Rasional: ME untuk mengontrol perdarahan dan merangsang kontraksi uterus, Amoxcillin untuk mencegah infeksi dan sebagai antibiotic dan Asam Mefenamat sebagai penghilang nyeri. Lengkapi partograph Rasional :Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan yang telah dilakukan serta memiliki kekuatan hukum.

LANGKAH VI: IMPLEMENTASI Tanggal : 03-04-2014Jam : 09:15 wita Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan. melakukan pemeriksaan/Cek Robekan perineum dengan seksama. Menyiapkan alat dan bahan untuk penjahitan Robekan perineum. Dalam bak instrumen terdapat sepasang handscoen, nalpuder, pinset anatomis, gunting, kassa secukupnya, tampon, catgut, spoit yang berisi lidokain. Di luar bak instrumen terdapat nierbekken, betadine, perlak,dan APD. Melakukan penjahitan robekan perineum. Infomed Consent. Jaga privasi ibu. Posisikan ibu dengan tepat. Mencuci tangan dengan tehnik 7 langkah. Memakai sarung tangan steril. Memberikan anastesi lokal. Melakukan penjahitan dengan membuat jahitan pertama 1 cm di atas ( prosimal ujung laserasi ) di bagian dalam vagina kemudian ikatkan dengan simpul mati. Potong ujung benang (ujung benang tanpa jarum) hingga 1 cm. Lanjutkan penjahitan mukosa vagina dengan tehnik jelujur jahit kebawah kearah cincin hymen sampai jarum kedalam mukosa vagina lalu kebawah cincin hymen di bawah laserasi. Teruskan jahit jaringan subkutis kanan dan kiri kearah atas hingga tepat muka lingkaran hymen. Ikat benang dengan membuat simpul mati di dalam vagina, potong ujung benang dan sisakan kurang lebih 1,5 cm. Lakukan pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak kassa atau peralatan yang tertinggal di dalam. Masukkan jari kelingking ke dalam anus untuk memastikan apakah anus terjahit. Bersihkan daerah genitalia dengan lembut dan air DTT dan keringkan. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa cairan ketuban dengan menggunakan air DTT serta pasang gurita dan duk ibu. Mendekontaminasi tempat persalinan. Memberi ibu makan dan minum Memberikan obat-obatan, Metil Ergometrin 3x1 10 tablet Amoxcillin 3x1 10 tablet Asam Mefenamat 2x1 10 tablet Melengkapi partograph

LANGKAH VII: EVALUASI Tanggal : 03-04-2014Jam : 09: 45 wita Keadaan umum ibu baik Tanda-Tanda Vital dalam batas normal, yaitu TD : 110/70 mmHgN: 82 x/menit S : 36,50 CP : 20 x/menit TFU 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik. Perineum telah dijahit ( L/D : 3/2 ). Ibu sudah makan dan minum. BBL: 3800 gram, PBL: 50 cm , bayi sudah diberi salep mata, injeksi vit K dan Hepatitis B. Perdarahan dalam batas normal ± 150 c